Planos de Saúde e o Fornecimento de Medicamentos

A Lei 9.656 de 1998 trata dos planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelecendo condições quanto à oferta, contratação e à vigência dos produtos ofertados respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano- referência e atendendo as exigências mínimas.

A referida lei trata ainda de questões quanto ao fornecimento de medicamentos, tal como a cobertura de tratamento antineoplásico[1] domiciliar de uso geral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes, e ainda a cobertura de tais medicamentos para tratamento ambulatorial e domiciliar de uso oral. Igualmente trata das exigências mínimas em relação a procedimentos radioterápicos para tratamento do câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja as necessidades estejam relacionadas à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar.

O entendimento majoritário pauta-se no fornecimento dos medicamentos pela operadora de saúde sob a ótica de que o direito do paciente de receber determinando fármaco seja essencial à manutenção da sua saúde quando prescrito pelo médico, prevalecendo o direito à saúde e à vida.

Embora as operadoras de plano de saúde possam atuar com alguma liberdade e promover alguma limitação, o tratamento a ser prestado definido pelo profissional de saúde deve ser coberto.

Assim os medicamentos chamados off label, que são aqueles usados para moléstia diversa do indicado para bula; medicamentos de caráter experimental; medicamentos de alto custo; fornecimento de medicamento para uso domiciliar; ou ainda os não estão previstos no rol de procedimentos da ANS[2], devem ser cobertos pelos planos de saude e este não pode interferir no tratamento do segurado.

Inclusive o Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme previsto na Súmula 102, sedimentou entendimento de que havendo expressamente indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimento da ANS.

Neste ponto, a matéria ainda é um tanto controvertida perante o Superior Tribunal de Justiça, porém existe o entendimento de que a falta de previsão de material solicitado pelo médico, ou mesmo o procedimento, no rol da ANS, não representa a exclusão tácita da cobertura do contrato de plano de saúde e que o referido rol possui caráter exemplificativo.

Em resumo, os pacientes que tenham sofrido alguma negativa abusiva devem procurar seus direitos seja promovendo uma reclamação perante a ANS ou consultando um advogado para análise da situação e assim adotar-se as medidas judiciais cabíveis.

[1] Fármacos quimioterápicos utilizados no tratamento de algumas patologias como o câncer. [2] Agência Nacional de Saúde Suplementar: https://www.gov.br/ans/pt-br